Reisadvies Reisadvies Stap 1 van 4 25% Wilt u een reisadvies aanvragen? Dan kunt u onderstaand formulier invullen en digitaal versturen. Gaat u met meerdere personen op reis, dan is het noodzakelijk dat u per persoon één formulier invult. Voor het uitzoeken van het reisadvies brengen wij een reizigersconsult in rekening. De kosten hiervan zijn €25,- per persoon. Het reizigersconsult is ook van toepassing als de injecties door derden worden gezet. Voor het zetten van injecties door derden nemen wij geen verantwoordelijkheid. Ook vullen wij het vaccinatiepaspoort dan niet in. Voornaam Achternaam(Vereist) Geslacht(Vereist) Man Vrouw Straatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Toevoeging Woonplaats(Vereist) Postcode(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)E-mailadres(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ ReisgegevensVertrekdatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Bestemming 1(Vereist) Verblijfsduur(Vereist) Bestemming 2 Verblijfsduur Route/tussenstops/overige landenVerblijfsduur tussenstops overige landen Reden reis (vakantie/familie/werk) Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld) Groepsreis Individueel VaccinatiegegevensBent u al eerder gevaccineerd? Ja Nee Welke vaccinaties heeft u gehad? Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Ja Nee OpmerkingHeeft u een (geel) vaccinatie boekje? Ja Nee Heeft u eerder malariapillen gehad? Ja Nee Welke? Medische gegevensLijdt u aan een ernstige ziekte? Ja Nee Bent u onder controle van een specialist? Ja Nee Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):Depressie of psychische problemen? Ja Nee Diabetes mellitus (suikerziekte)? Ja Nee Epilepsie? Ja Nee Hartziekten? Ja Nee Hepatitis? Ja Nee HIV/AIDS? Ja Nee Longziekten? Ja Nee Maag/darmklachten of -operaties? Ja Nee Nierziekten? Ja Nee Psoriasis? Ja Nee Is uw milt verwijderd? Ja Nee Gebruikt u regelmatig medicijnen? Ja Nee Welke?Gebruikt u de pil? Ja Nee Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Ja Nee Geeft u borstvoeding? Ja Nee Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Ja Nee Welke?Bent u allergisch voor andere stoffen? Ja Nee Welke?Door dit formulier te versturen verklaar ik dat ik het formulier naar waarheid heb ingevuld.(Vereist) RecaptchaPhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Oeps! We konden je formulier niet vinden.
